上海远大心胸医院心血管内科是集临床与科研于一体的科室擅长治疗高血压病高血压性心脏病冠心病(心绞痛心肌梗死)心律失常心力衰竭风湿性心脏瓣膜病先天性心脏病心肌炎心肌病高血脂及相关外周血管疾病肺动脉栓塞胸闷心悸胸痛的鉴别诊断等医院重点推出冠心病介入治疗射频消融治疗各种心动过速先心病封堵术心律失常的药物和非药物性治疗(单腔双腔ICD起搏器植入术及二尖瓣球囊成形术)外周血管病的介入治疗及肥厚型心肌病的药物和非药物治疗相关技术达到国内先进水平相关专家：李振魁主任医师第三军医大学博士在国家一级核心期刊发表论文10余篇参编专著1部二十余年医学临床经验近千例成功心内科手术案例擅长：冠状内支架置入术心脏起搏器安装射频消融术先心病封堵术等

医疗特色：

1. 经皮冠状动脉介入术(PCI)

冠心病是因冠状动脉样硬化心肌血液供应发生障碍引起的心脏病冠心病常由于冠状动脉狭窄痉挛或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死冠心病常见的临床类型有心绞痛心肌梗死等也可以发生心律失常和心力衰竭等是威胁人类健康的主要疾病之一传统的治疗采用非药物治疗和药物治疗两种非药物治疗包括休息吸氧止痛等药物治疗包括扩血管药抗凝血药抗血小板药调脂药静脉溶栓等我科采用介入治疗即在DSA下将球囊导管送到病变的冠状动脉扩张狭窄的血管并植入支架支撑这是内科治愈冠心病最有效的手段这种方法创伤小几乎无痛苦

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary interventionPCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械解除冠状动脉狭窄或梗阻重建冠状动脉血流的技术下面介绍几种冠心病的介入治疗方法：

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)：通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管导丝球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位进行扩张数秒钟～数分钟消除冠脉狭窄随着术者经验的积累球囊性能的日渐精良PTCA的成功率也不断增加即便如此普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜中膜不规则的撕裂故PTCA仍有其自身的限制性：球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张血管内径充分增大血管的弹性回缩扩张处血管壁的撕裂夹层和急性闭塞等所以单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30%～35%

切割球囊技术(CBA)：切割球囊是1991年由美国的Barath　peter开发研制的是在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶嵌着3～4枚高度约为0.2～0.3mm的刀片其扩张的机理首先是利用球囊的压力使附着的刀片切开病变部位的内膜和中膜继之由于球囊膨胀时的挤压作用使支架内增生的内膜组织被推出支架的框架结构之外;所以CBA对血管壁的损伤较小由此引起的血管壁的炎症反应轻可以减少术后再狭窄的发生率下降至15%左右

冠脉内支架术(STENT)：冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的多孔不锈钢(或其他金属如钴合金)的起支撑作用的管状物它附着在球囊的表面由输送系统送至血管病变处释放它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩负性重构所引起的再狭窄使术后再狭窄率明显降低约13%～18%但由于其加重了局部内膜增生支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们;随着冠脉介入治疗的进展抗血小板药物(氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝药(肝素)的应用使血栓的发生率明显下降低于0.5%;而药物涂层支架(雷帕霉素紫杉醇等)的出现使支架术后的再狭窄率再次降低到10%以内给人们以极大的鼓舞但这还有待于长期大样本多种病变类型的疗效观察后的循征结果即使出现了支架内的再狭窄还可再次使用CBA和血管内近距离放射治疗

冠脉内旋切旋磨术：旋切(TEC)技术是经管腔切割粥样硬化斑块吸出碎屑主要用于治疗有弥漫性退行性变的大隐静脉移植血管和含有血栓的冠状动脉而旋磨术(Rotablator)是采用一个快速旋转的磨头装在可弯曲的金属驱动轴的顶端用以将动脉管腔内的粥样硬化斑块岩碎使管壁“光滑”适用于高度钙化的无弹性的不易扩张的偏心性和弥漫性病变但由于术后旋磨下来斑块碎屑在冠脉远端造成栓塞其远期疗效有待于随机研究

冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置：这是近两年来主要针对急性冠脉综合症患者的冠脉内含有大量血栓或静脉移植血管病变的有效治疗方法血栓抽吸术是在PTCA的基础上利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外;远端保护装置是通过在目标血管远端放置一个球囊或伞状物以防止介入操作过程中小的血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞

激光血管成形术：通过3种不同的机制直接消除粥样斑块其相对作用的大小取决于激光能量的波长和强度由于激光成形术的操作较复杂并发症较多再狭窄率未见较其他介入技术少故此项技术的应用在临床上并未普遍

基因治疗：目前正渐渐被临床所接受从冠脉内注入FGF和/或骨髓干细胞以促进心肌毛细血管和侧支循环的形成同时补充心肌细胞数;到现在先以NOGA系统标测坏死心肌的部位和范围再以冠状动脉造影明确目标血管对目标血管先行PTCA治疗后以over-the-wire球囊注入患者自身的骨髓干细胞或通过NOGA系统直接将骨髓干细胞从心内膜直接注射到心肌内以期在数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞从而改善预后

虽然冠心病的介入治疗技术在近20余年内快速地发展它仍有一些并发症需要得到重视如死亡急性心肌梗死需要急诊CABG脑卒中穿刺部位血管并发症造影剂肾病等这要求临床医生在决定给患者行冠脉介入治疗前做好术前准备如患者术前的血尿常规肝肾功能电解质超声心动图检查患者心脏结构和功能等术前患者在没有禁忌症的情况下常规服用阿斯匹林氯吡格雷等抗血小板药物必要时同时加用低分子肝素抗凝治疗等相信在做好以上的准备后手术的安全性更大随着目前临床医师们经验的增加手术小组配合默契医疗器械的更新这项操作措施的指征扩大以往被视为绝对禁忌的病变(如左主干病变)在经验丰富的临床医师面前也可迎刃而解而新型支架基因治疗技术的出现将进一步提高冠心病介入治疗的近期和远期效果在治疗冠状动脉狭窄性疾病时介入治疗技术的应用还将进一步扩大

2. 永久性人工心脏起搏器植入术

永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法常用于“有症状的心动过缓”患者所谓“有症状的心动过缓”是指心室率缓慢致脑供血不足可产生头昏眩晕黑蒙及晕厥(短暂意识丧失)等;全身供血不足可产生疲乏体力活动耐量降低充血性心力衰竭等表现传统的治疗方式为安装单腔双腔起博器而我科采用安装双腔三腔及植入式心脏自动除颤复律起搏器为心动过缓传导阻滞心动过速及心力衰竭的患者解除疾苦也为难治性心力衰竭和反复发作危及生命的室性心动过速室颤患者提供了新的治疗途径

心脏起搏器是用一定形式的电脉冲刺激心脏使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置对心律失常的治疗康复有良好效果心脏起搏器的类型有以下五种：固定频率型(1958年)P波同步型(1963年)心室按需型(1966年)房室顺序按需型(1969年)及全能型(1977年)全能型可根据心脏的工作情况自动选择和更换发送脉冲的方式可自动适应各种心动过缓20世纪80年代心脏起搏器向轻量化小型化长寿命发展目前其厚度可达10mm重量仅40克寿命10年并且增加体外程控调节和参数遥测功能90年代心脏起搏器向综合型发展即不仅有起博功能而且有除颤和抗心动过速功能还具有丰富的程控与遥测功能将人工心脏起搏系统(脉冲发生器和电极导线) 植入到人体内经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏刺激心脏兴奋继而收缩产生跳动恢复泵血功能起搏系统主要有单心腔(仅起搏心房或心室) 和双心腔(顺序起搏心房和心室) 两种起搏方式 前者简单经济后者更具生理性

心脏起搏器早期主要治疗缓慢心律失常如病窦房结综合征(严重窦性心动过缓窦房传导阻滞窦性静止心动过缓过速综合征)房室传导阻滞(高度或完全性及二度II房室传导阻滞持续或间歇性室内三分支传导阻滞或有症状的室内二支传导阻滞者)等随着起搏技术的发展起搏器治疗范围进一步扩大目前起搏器治疗肥厚梗阻型心肌病三腔起搏器治疗扩张型心肌充血性心衰埋藏式自动复律除颤仪治疗顽固性快速心律失常都具用很好的临床疗效起搏器手术具有手术切口小无痛苦不开胸安全可靠安装起搏器不仅能减少和避免心脏事件的发生(晕厥心衰猝死)而且改善心律失常病人的生活质量

3. 心内电生理检查及射频消融术

心律失常是指心脏的正常节律发生了异常改变而快于正常心率(60-100次/分)的心律失常则称为快速性心律失常常有阵发性室上性心动过速房速特发性室速预激综合症临床上以心悸心慌胸闷乏力头晕目眩等为主要表现严重者可出现胸痛呼吸困难肢冷汗出意识丧失抽搐等表现传统治疗方法有非药物治疗(如迷走神经刺激法直流电转复)和抗心律失常药物治疗两种我科采用射频消融术即在X光血管造影机的监测下通过穿刺血管把电极导管插入心脏先检查确定引起心动过速的异常结构的位置然后在该处局部释放高频电流在很小的范围内产生很高的温度通过热效能使局部病变组织内水分蒸发干燥坏死达到治疗目的这种方法创伤小治愈率高住院时间短几乎无严重并发症, 是目前治疗这类心脏病患者的最好手段

介入治疗新技术——心脏导管射频消融术

阵发性室上性心动过速是一种常见的快速性心律失常它是因心跳突然急剧加快所引起的一系列临床表现

阵发性室上性心动过速病人常在平静状态下没有任何先兆心跳突然加速脉搏多在160—240次/分小孩可达300次/分发作持续时间长短不一短则几秒长则几天多数病人发病后可自行终止常常是发作突然终止有突发突止的特点少数病人必须用药后才能终止其它症状轻重不一轻时可只有心慌憋气头晕乏力重时可出现胸痛呼吸困难晕厥抽搐或休克症状的轻重取决于发作时心率的快慢年龄的大小是否有其他心脏病及病人的耐受程度

该病传统的治疗方法是采用药物但不能根治效果欠佳长期用药可能有副作用而且随着年龄的增长发作的频率亦会逐渐增加

目前最佳的选择是导管射频消融术这是国内自20世纪90年代初开始发展起来的一种手术现在已非常成熟该手术是在X光血管造影机的监测下通过穿刺血管(股静脉股动脉颈内静脉或锁骨下静脉)把电极导管插入心脏先检查确定引起心动过速的异常结构的位置(称为心内电生理检查)然后在该处局部释放高频电流在很小的范围内产生很高的温度通过热效能使局部组织内水分蒸发干燥坏死达到治疗目的

与药物治疗相比导管射频消融术可一次性根治术后不再需要使用抗心律失常药物;与外科手术比它不需要开胸和全麻病人无痛苦操作方法简便其特点是创伤小恢复快治愈率高术后24小时就可起床活动住院时间短(一般术后三天出院)并能迅速根治

适应症：阵发性室上速预激综合征特发性室速阵发性房速房扑房颤等快速性心律失常

医院拥有大型C型臂X光机多导电生理记录仪射频消融仪科室人员配备齐全实力雄厚心脏导管射频消融术是目前治疗这类心脏病患者的最好手段它具有创伤小治愈率高几乎无严重并发症及住院时间短等优势

4. 先天性心脏病(如房间隔缺损室间隔缺损和动脉导管未闭)封堵术

先天性心脏病是出生时即存在的心脏血管结构和功能上的异常常有心悸气急疲劳头晕紫绀下蹲习惯呼吸道感染及发育不良传统治疗采用外科手术治疗我科采用介入治疗：不用开刀采用介入方法将缺损的部位封堵以达到治疗先天性心脏病的目的我科治疗方法手术时间短术后2天病人即可康复出院疗效与外科开胸手术相同

先心病介入治疗是近年来新兴的一种治疗先心病的方法具有不开胸创伤小根治性等优点现已成为适应症患者的首选治疗方法尤其是国产器材的临床应用大幅降低了手术费用同时介入技术的成熟使这一手术在国内的发展和普及尤为迅速成为近年心脏病介入领域的一大亮点

治疗时医生穿刺病人血管(一般采用大腿根部血管)通过特制的直径为2—4毫米的鞘管在X线和超声的引导下将大小合适的封堵器送至病变部位封堵缺损或未闭合的动脉导管以达到治疗目的通过临床实践证实先心病介入封堵具有创伤小手术时间短(约1小时)恢复快(术后第二天即可下床)不需特殊麻醉及体外循环住院周期短(约1周)等优点只有当病人年龄小不能配合手术者才需要全身麻醉该封堵术的适应症很广房间隔缺损动脉导管未闭室间隔缺损均可以采用介入方法进行治疗介入治疗先心病也有其局限性不适合于已有右向左分流严重肺动脉高压合并需要外科矫正的畸形边缘不佳的巨大缺损等

先心病介入治疗与外科手术相比有如下优点：

1). 无需在胸背部切口仅在腹股沟部留下一个针眼(3mm左右)由于创伤小痛苦小术后几天就能愈合不留疤痕;也无需打开胸腔更不需切开心脏

2). 治疗时无需实施全身外循环深低温麻醉患儿仅需不插管的基础麻醉就能配合大龄患儿仅需局部麻醉这样可避免体外循环和麻醉意外的发生也不会对儿童的大脑发育产生影响

3). 由于介入治疗出血少不需要输血从而避免了输血可能引起的不良反应

4). 相比外科手术介入治疗手术时间较短住院时间短术后恢复快一般在30分钟至1个小时左右就开始进饮术后20小时就可下床活动住院1-3天即可出院局麻的患儿可在门诊完成

5). 目前对合适做介入治疗的患儿各种介入治疗的成功率在98%以上术后并发症少于外科手术它就像外科手术一样可起到根治效果

5. 经皮瓣膜球囊成形术

二尖瓣肺动脉瓣狭窄可引起心力衰竭及肺水肿治疗的关键在于解除瓣膜的狭窄传统治疗采用外科手术治疗我科采用非外科方法——经皮瓣膜球囊成形术治疗瓣膜狭窄病变可使二尖瓣及肺动脉瓣狭窄患者缓解症状这种治疗方法部份代替外科手术创伤小相对安全

经皮二尖瓣球囊成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplastyPBMV)是利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离以缓解瓣口狭窄程度根据所用扩张器械的不同可分为Inoue球囊法聚乙烯单球囊法双球囊法及金属机械扩张器法目前临床普遍应用的是Inoue球囊法

目前以Inoue球囊法应用最广约占90%是目前最为常用的技术自1984年日本心外科医生井上宽治(DR.Kanji Inoue)首先在临床开展以来此项技术在全世界各大医疗机构迅速推广成为瓣膜病介入治疗中应用最为广泛的技术之一目前全世界约有5万以上的患者接受了此项治疗患者主要集中在亚洲北美欧洲等地区以中国印度日本美国法国等国开展较多自此项技术开展以来技术不断发展从扩张器的形态到导管置放的方法均有许多革新与改进直到目前技术的基本成熟几次主要的发展如下：1982年Inoue采用自制橡胶尼龙夹层单球囊首先应用于临床;1984年Inoue 首次公开报道采用改进后的球囊扩张的一组病例;1985年Lock等采用聚乙烯单球囊法获得成功;1986年Al Zaibag等报道双球囊法的成功应用同年Babic报道经动脉逆行插管非房间隔穿刺法获得成功;1997年Cribier等采用金属机械扩张器扩张二尖瓣狭窄获得成功几种目前临床常用方法的优缺点如下：

1). Inoue球囊法 主要优点是操作简便适应症广主要不足是费用较贵

2). 聚乙烯双球囊法 主要优点是可以避免心脏一过性血流停止主要缺点是操作复杂

3). 机械扩张器法 主要优点是可重复使用费用低主要缺点是并发症较多

近20年来应用Inoue球囊开展PBMV术在我国获得广泛应用目前在许多基层医院都已经广泛开展根据国内200多家医院的统计结果目前我国共完成PBMV术接近1万5千余例且大多采用Inoue球囊技术技术成功率稳定在95.2%～99.3%之间严重并发症控制在1%以下3～5年再狭窄率在15%～31%左右以其无创并发症少受到广大患者的欢迎我国有300多万的风湿性二尖瓣狭窄的患者其中很大一部分适合采用PBMV术治疗其进一步普及意义重大目前许多国产球囊已在临床投入使用效果满意

适应证与禁忌证

一般讲所有有症状的二尖瓣狭窄的患者均为PBMV的适应症但由于合并其他情况不同以及个人自身条件和瓣膜条件不同其术后近远期效果可能不同PBMV术的适应症可分为理想适应证和相对适应证

1. 理想适应证

⑴二尖瓣口面积≤1.5cm2 , 瓣膜柔软无钙化和瓣下结构异常(Wilkins超声计分<8 min);

⑵窦性心律无体循环栓塞史;

⑶不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变;

⑷无风湿活动;

⑸年龄在50岁以下;

⑹有明确临床症状心功能为NYHAⅡ～Ⅲ级者

2.相对适应证：二尖瓣口面积≤1.5cm2 合并下列情况者：

⑴二尖瓣叶弹性较差及钙化Wilkins超声计分>8 min或透视下二尖瓣有钙化者;

⑵外科闭式分离术后或PBMV术后再狭窄者;

⑶合并轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全;

⑷心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓(需抗凝治疗4～6周);

⑸合并仅限于左心房耳部机化血栓或无左心房血栓的证据但有体循环栓塞史者(需抗凝治疗4～6周);

⑹高龄患者(需行冠状动脉造影);

⑺合并中期妊娠患者;

⑻合并急性肺水肿患者;

⑼合并其他可施行介入性治疗的先天性心血管畸形患者如房间隔缺损动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄及肺动静脉瘘等;

⑽合并其他不适合外科手术情况的患者如心肺功能差或因气管疾患等不宜手术麻醉者;

⑾合并其他心胸畸形如右位心或明显脊柱侧弯者;

⑿已治愈的感染性心内膜炎且经超声心动图证实无瓣膜赘生物者

3.禁忌证

⑴合并左心房新鲜血栓者;

⑵有活动性风湿病者;

⑶未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者;

⑷合并中度以上的二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全及狭窄者;

⑸瓣膜条件极差合并瓣下狭窄Wilkins超声计分>12分者

并发症

心脏穿孔和(或)急性心包填塞二尖瓣关闭不全体循环栓塞房间隔损伤及其所致的房水平分流心律失常急性肺水肿(球囊堵塞二尖瓣口太久引起)急性心肌梗死低心排综合征感染性心内膜炎股动静脉损伤等

疗效评价

为二尖瓣狭窄患者的姑息减症治疗可以延缓外科换瓣时间对中青年患者提高生活质量有重要意义;对合并妊娠的二尖瓣狭窄患者肺功能不良的二尖瓣狭窄患者二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿患者不能耐受手术的老年患者有特殊意义一般来说成功的扩张术可以使患者心功能维持2～10年左右而不需其他特殊治疗PBMV术后1～2年内再狭窄率在2%～22%之间随着时间推移再狭窄率会不断增高3～5年可达20%～40%5～10年以上可高达40%～70%对于瓣膜条件好的年轻患者PBMV术可以施行多次使换瓣时间大大推迟甚至终身不需换瓣;对于瓣膜条件较差的年龄较大患者PBMV术一般可以使其换瓣时间推迟2～5年甚至更长从这点来说其中远期疗效还是令人满意的

开展项目介绍：

心血管疾病是现代经济高速发展社会中严重威胁人类健康的头号疾病心血管内科在医院发展中居重要地位因此发展并不断壮大心血管内科规模乃医院稳步发展的重要举措为适应远大心胸医院“心怀理想胸怀远大”的战略计划本着以临床为中心以科研为基础以教学为提高的原则现将心血管内科目前可开展项目介绍如下：

一心血管病急危重病的抢救：具有对急性心肌梗死休克顽固心力衰竭和严重心律失常等急危重病的抢救能力有较高成功率

二慢性心力衰竭治疗：采用国际先进治疗方法对衰竭心肌的进行长期的修复性治疗以改善病人预后提高生活质量降低住院率和死亡率

三全面开展心血管病介入治疗：介入治疗虽然有较大风险但其代表了当今心血管内科发展的技术和水平